실손보험 치과 치료, 스케일링·충치는 되고 임플란트·교정은 제외되는 경우가 많습니다 — 급여 여부와 상해 치아 손상 확인 기준

치과 치료가 실손보험에서 따로 거론되는 이유

실손보험은 질병이나 상해로 병원에서 치료를 받았을 때 실제로 부담한 의료비를 보상하는 상품입니다. 그런데 치과 진료에는 치료 목적이 분명한 처치와 기능 회복이나 미용에 가까운 처치가 섞여 있습니다. 이 때문에 많은 상품 약관에서 치과 분야의 일부 항목을 보상하지 않는 사항으로 따로 정해 두고 있습니다. 보험사가 치과를 일괄적으로 제외하는 것이 아니라, 항목별로 보장 여부를 가르는 구조라고 이해하시는 편이 정확합니다.

스케일링은 어떻게 심사되는가

스케일링은 건강보험에서 연 1회 급여 항목으로 인정되어 본인부담금이 비교적 적습니다. 다만 치석 제거 같은 예방 성격의 처치는 질병의 치료로 볼 수 있는지가 쟁점이 될 수 있습니다. 실손보험은 치료 목적의 의료비를 보장하는 상품이어서, 잇몸 질환 진단에 따른 치료 과정의 일부인지 단순 관리인지에 따라 판단이 달라질 수 있습니다. 소액이라 청구 자체를 포기하는 경우도 많은데, 진단명이 붙은 치료였다면 영수증과 세부내역서를 챙겨 청구 가능 여부를 먼저 문의해 보시는 방법이 있습니다. 급여 항목에서 본인이 낸 금액을 어떻게 계산하는지는 실손보험 급여와 비급여 자기부담률 차이에 정리되어 있습니다.

충치·신경치료처럼 급여가 적용되는 치료

충치로 인한 레진 충전, 신경치료, 발치처럼 건강보험이 적용되는 치료는 실손보험의 질병 통원 항목으로 청구할 수 있는 경우가 있습니다. 이때는 병원 진료비 영수증과 세부내역서에 질병코드가 기재되어 있어야 심사가 수월합니다. 다만 통원 1회당 공제금액이 적용되기 때문에, 본인부담금이 공제금액보다 작으면 실제로 받는 보험금이 없을 수 있습니다. 공제 구조와 한도는 가입 시기에 따라 다르므로 가입하신 상품의 통원 항목을 약관에서 직접 확인하셔야 합니다. 세대별 구분은 실손보험 세대 확인 방법을 참고하시면 됩니다.

임플란트·보철·교정은 보장 제외로 정해진 경우가 많습니다

임플란트, 틀니 같은 보철 치료와 치아교정은 많은 실손보험 약관에서 보상하지 않는 사항으로 규정해 왔습니다. 일정 연령 이상에서 건강보험이 임플란트 일부를 지원하는 제도가 있더라도, 건강보험 적용 여부와 실손보험 보장 여부는 별개의 문제입니다. 건강보험이 되는 항목이라고 해서 실손보험에서 자동으로 보상되는 것은 아닙니다. 반대로 비급여 치과 치료는 일반 비급여 기준이 아니라 치과 관련 면책 조항이 먼저 적용될 수 있습니다. 고액이 드는 치료일수록 시술 전에 보험사에 보장 여부를 문의하고 답변을 기록해 두시기 바랍니다.

상해로 치아가 손상된 경우는 따로 확인합니다

넘어지거나 부딪혀서 치아가 부러지는 등 우연한 사고로 인한 치료는 질병이 아닌 상해로 분류됩니다. 상해 담보에서는 치과 치료의 보장 범위가 질병과 다르게 정해져 있는 상품이 있으므로, 사고 경위와 함께 약관의 상해 통원 항목을 살펴볼 필요가 있습니다. 이 경우 사고 경위서나 사고 사실을 확인할 수 있는 자료를 요구받을 수 있습니다. 두 담보가 청구서류에서 어떻게 달라지는지는 실손보험 상해특약과 질병특약의 차이에서 확인하실 수 있습니다.

치아보험과 실손보험은 역할이 다릅니다

치과 치료비 대비는 실손보험이 아니라 치아보험이 담당하는 영역입니다. 치아보험은 임플란트나 보철 같은 치료를 받았을 때 약정한 금액을 지급하는 정액형이 많고, 가입 직후 보장이 줄어드는 감액기간과 면책기간이 있습니다. 실손보험이 실제 부담액을 기준으로 보상한다면 치아보험은 약관에 정한 치료 항목과 횟수를 기준으로 지급한다는 점이 다릅니다. 치아보험의 대기 구조는 치아보험 면책기간과 감액기간의 차이에서 따로 다루었습니다.

청구 전에 챙겨 둘 서류

치과 진료는 진료비 영수증만으로 심사되지 않는 경우가 많아 서류를 미리 준비하는 편이 안전합니다. 영수증에 치료 항목이 급여와 비급여로 구분되어 있는지, 진단명이 기재되어 있는지가 핵심입니다.

• 진료비 영수증과 진료비 세부내역서(급여·비급여 구분 확인)
• 진단명이 기재된 진단서 또는 진료확인서(보험사가 요구하는 경우)
• 보험금 청구서와 신분증 사본

일부 치과는 실손24 같은 전산 청구에 참여하지 않을 수 있으니, 이용 가능 여부는 실손보험 청구 전산화와 실손24에서 먼저 살펴보세요.

거절당했다면 이렇게 확인합니다

치과 청구가 거절되면 보험사가 근거로 든 약관 조항이 무엇인지 서면으로 확인해 달라고 요청할 수 있습니다. 보상하지 않는 사항 중 어느 항목에 해당한다는 것인지, 급여와 비급여 구분을 어떻게 적용했는지를 확인하면 이의 제기 여부를 판단하기 쉽습니다. 거절 이후의 일반적인 대응 순서는 보험금 청구 거절 시 대응 절차에 정리했습니다.

치과 치료의 보장 여부는 가입 시기, 상품, 치료 항목에 따라 달라지므로 개별 청구 가능 여부는 가입하신 약관과 보험사 상담을 통해 확인하셔야 합니다. 더 많은 실손보험 정보는 실손보험 게시판에서, 작성 기준은 보험길 소개에서 볼 수 있습니다.